Persoonlijke gegevens

^{* = verplicht veld}

Contactgegevens

Betaalgegevens

Note: BIC 1 wordt automatisch aangevuld na het invullen van jouw IBAN. 

Met het verzenden van dit formulier verklaar ik:

1. akkoord te gaan met de automatische inhouding van de maandelijkse contributie door Juvox geincasseerd van mijn rekening;

2. kennis te hebben genomen van en akkoord te gaan met het Reglement Rechtshulp en het Privacyreglement die van toepassing zijn gedurende het lidmaatschap bij Juvox.